Velmi často se revmatologové u svých pacientů zabývají také extraartikulárními projevy spondyloartritid (SpA). Nejenže pomáhají dříve diagnostikovat SpA, ale také ovlivňují charakter nasazené terapie. Jak se ukazuje, například souběžná diagnóza spondyloartritidy a idiopatického střevního zánětu (IBD – inflammatory bowel disease), značně zužuje možnosti pro výběr optimálního léku. Četností výskytu mimokloubních manifestací a nejnovějšími poznatky při volbě léčby se zabývalo sympozium společnosti AbbVie v rámci červnového XII. slapského sympozia České revmatologické společnosti ČLS JEP.

 

Včasná diagnostika – klíčový faktor úspěšné léčby

Spondyloartritidy (SpA) jsou skupinou příbuzných zánětlivých onemocnění, která postihují páteř (sakroiliitida, spondylitida), a periferní struktury pohybového aparátu (artritida, entezitida, daktylitida.)

Jak uvedl MUDr. Heřman Mann z Revmatologického ústavu a Revmatologické kliniky 1. lékařské fakulty UK v Praze, diagnostika ankylozující spondylitidy (AS) bývá od začátku příznaků velmi zpožděná. „Průměrně uvádíme devět až deset let, ovšem u některých pacientů jde o zpoždění třeba i 30 let,“ konstatoval. Rychlost rentgenové progrese choroby je velice individuální a je známo, že s vyšší aktivitou onemocnění stoupá i rychlost rentgenové progrese. Nejvýznamnějšími rizikovými faktory, které se dávají do souvislosti se strukturálními změnami na páteři, jsou přítomnost syndesmofytů v časných stadiích onemocnění, vysoké hodnoty CRP a kouření.

Lékaři bohužel nemají mnoho možností, jak léčit AS. Všichni pacienti by měli cvičit, užívat nesteroidní antirevmatika (NSA), další volbou už je pouze biologická léčba. Tu představují blokátory TNF-alfa a relativně nově také blokátory interleukinu 17 (IL-17).

V České republice je biologická léčba indikovaná k léčbě AS i pro skupinu tzv. neradiografických SpA (nr-axSpA) s ohledem na to, že účinky byly prokázané u pacientů s oběma diagnózami. RTG progrese je u pacientů s AS poměrně pomalá, proto se strukturální změny prokazují obtížněji a účinky biologické léčby jsou patrny později, někdy až od čtvrtého roku užívání biologické léčby. Zároveň lze konstatovat, že čím dříve je biologická léčba u pacientů s AS zahájena, tím jsou výsledky lepší, jak vyplynulo ze studie Dr. Haroona (2013).

 

Význam EAM v revmatologii

Velkou pozornost věnovali lékaři v rámci sympozia již zmíněným mimokloubním projevům SpA. O významu extraartikulárních manifestací (EAM) svědčí i fakt, že jsou součástí klasifikačních kritérií pro obě formy SpA. EAM mohou mít velký význam pro volbu léčby, mohou se vyskytnout kdykoli v průběhu onemocnění SpA, ale mohou jim i předcházet. Spolupráce oftalmologa, gastroenterologa a dermatologa je tak nezbytným předpokladem nejen pro léčbu, ale především pro včasnou diagnostiku spondyloartritid.

Nejčastější manifestací spondyloartritid bývá akutní přední uveitida. Její prevalence u pacientů s AS je 22‒37 %. Manifestace uveitidy narůstá s délkou trvání SpA a je u ní známá vazba na pozitivitu HLA-B27. Jak uvedla MUDr. Leona Procházková, Ph.D., z II. interní kliniky FNuSA a LF MU Brno, až u 40 % pacientů s akutní přední uveitidou bývá přítomna nediagnostikovaná SpA. U 10‒15 % pacientů bývá akutní přední uveitida vůbec prvním klinickým projevem SpA. „Tato extraartikulární manifestace proto může být jedním z vodítek, jak pacienty časně diagnostikovat,“ konstatovala MUDr. Procházková.

Základní léčbou akutní přední uveitidy je terapie kortikoidy nebo mydriatiky, ať už lokálně nebo systémově. Signifikantní redukce vzplanutí uveitid je prokázána u některých blokátorů TNF-alfa, především u monoklonálních protilátek, ovšem samotná akutní přední uveitida není indikací k zahájení biologické léčby.

 

IBD u SpA

Prevalence idiopatických střevních zánětů je u SpA 5‒10 %. Velmi často se ovšem u spondyloartritid vyskytuje subklinický mikroskopický střevní zánět, a to u 50‒60 % pacientů s axiální formou onemocnění. Chronický typ zánětu je považován za významnější, u části pacientů přechází do Crohnovy nemoci, která pro ně představuje vyšší riziko. Riziko dále zvyšuje nižší věk, progresivní fáze nemoci, mužské pohlaví a vyšší aktivita nemoci. Do skupiny chronických zánětů, které z dosud nepoznaných příčin postihují trávicí trakt, patří především ulcerózní kolitida a Crohnova nemoc. „U idiopatických střevních zánětů a spondyloartritid je zjevný genetický překryv a jsou popsány četné genetické asociace,“ uvedla MUDr. Procházková. Další oblastí zájmu je u obou onemocnění otázka střevního mikrobiomu. V porovnání se zdravou populací mají pacienti s AS pozměněný střevní mikrobiom. Pokud jde o možnosti diagnostiky IBD, jednoznačnou odpověď může dát pouze provedení ileokolonoskopie. Za významný prediktor vzniku IBD je považována zvýšená koncentrace fekálního kalprotektinu v kombinaci s CRP.

Téma IBD u pacientů s AS pokračovalo i v přednášce doc. MUDr. Vladimíra Zbořila, CSc., vedoucího Centra pro idiopatické střevní záněty a biologickou terapii Fakultní nemocnice Brno, který se podíval na EAM z pozice gastroenterologa. SpA patří mezi tzv. extraintestinální manifestace (EIM) a podle posledních ECCO doporučení se EIM mohou vyskytovat až u poloviny pacientů s IBD. Většina EIM souvisí s aktivitou IBD, s výjimkou AS, která nemá vazbu k aktivitě vlastního onemocnění.

Proto je doporučeno věnovat pozornost pacientům s IBD ve věku pod 40 let a s bolestí páteře trvající déle než tři měsíce, kde by mělo být provedeno vyšetření páteře pomocí magnetické rezonance pro potvrzení nebo vyloučení sakroileitidy. Další výzvu v gastroenterologii představují mikroskopické enterokolitidy. Je známo, že AS je spojena s výskytem mikroskopických známek zánětu ve střevě až u poloviny pacientů. To potvrzují i moderní diagnostické metody, např. kapslová endoskopie. K nárůstu střevního mikroskopického zánětu přispívá i terapie nesteroidními antirevmatiky.

Celou situaci navíc může komplikovat fakt, že pacienti s IBD i s AS mají často dysbiózu, snížení střevní bakteriální diverzity, kdy prozánětlivých bakterií je více než protizánětlivých, a tím se u nich vyskytuje odlišný mikrobiom ve srovnání se zdravou populací.

 

Otazníky v biologické léčbě: blokátory TNF-alfa nebo IL-17?

Vývoj stále nových léků v oblasti biologické léčby představuje velkou naději jak pro pacienty, tak pro lékaře. Ne vždy jsou očekávání naplněna, například nedávno u blokátorů IL-17 se ukázala neefektivní léčba IBD ve fázi II. klinického zkoušení spolu s vyšším výskytem nežádoucích účinků. Ukazuje se, že IL-17 nepatří pouze mezi prozánětlivé cytokiny, ale bude zapojen i do protizánětlivé reakce s úzkou vazbou k intestinální permeabilitě, tzn. ke střevnímu mikrobiomu, jak uvedl docent Zbořil.

Ředitel Revmatologického ústavu v Praze prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., se ve své přednášce zabýval především tím, jaký vliv mají různé typy léčby axiální SpA na vývoj IBD.

Pokud jde o biologickou léčbu blokátory TNF-alfa, mj. citoval výsledky recentní studie (A. Chitul et al. Rom J Intern Med, 2017), v níž autoři zkoumali výskyt zánětlivých změn (Lewis skóre) v tenkém střevě, jež patří mezi užitečné diagnostické nástroje u Crohnovy choroby. Výsledky ukázaly, že Lewis skóre bylo výrazně vyšší ve skupině pacientů s AS ve srovnání se zdravými pacienty. Nemocní užívající biologickou léčbu pak měli toto skóre signifikantně nižší než pacienti bez léčby. Další metaanalýza studií (Gao, 2012) s biologickou léčbou prokázala zhoršení výskytu IBD u etanerceptu, na rozdíl od monoklonálních protilátek, které riziko IBD nezvyšují.

Novým lékem v terapii AS je v současné době blokátor IL-17, secukinumab. Problematikou účinnosti a výskytu nežádoucích účinků při léčbě tímto biologickým lékem se u pacientů s Crohnovou chorobou zabývala studie Huebera et al. (Gut, 2012). Jak uvedl prof. Pavelka, závěr studie sami autoři označili za neočekávaný: konstatovali, že blokace IL-17 byla neúčinná a ve srovnání s placebem byla zaznamenána vyšší míra nežádoucích účinků.

Prof. Pavelka v souvislosti s aktuálními závěry obou jmenovaných studií popsal doporučení pro péči o nemocné s ankylozující spondylitidou a postižením trávicího traktu: lékaři by svým pacientům s případnými střevními příznaky vždy měli provádět ileokolonoskopii. Pokud vyšetření potvrdí Crohnovu chorobu, je vhodné se vyhýbat podávání NSA a při výběru biologické léčby je doporučeno jako léky první volby vybrat antiTNF monoklonální protilátky jako adalimumab nebo infliximab. (Podrobnosti viz Algoritmus pro péči o pacienty s ankylozující spondylitidou s důrazem na GIT trakt.)

Na závěr lze shrnout následující:

  • mimokloubní manifestace a SpA sdílejí mnohé genetické i vnější faktory, které se podílejí na vzniku onemocnění,

  • diagnostika a terapie mimokloubních manifestací SpA vyžaduje úzkou spolupráci mezi jednotlivými specialisty,

  • při indikaci prvního biologického léku lze zvolit buď antiTNF, nebo inhibitor IL-17. V doporučeních EULAR shrnují současnou praxi, která navrhuje využívat blokátory TNF, vzhledem k větší dostupnosti bezpečnostních dat,

  • mezi biologickými léky je rozdílná účinnost, pokud jde o vliv na konkrétní EAM, u pacientů s IBD jsou proto léky první volby antiTNF terapie monoklonální protilátky (adalimumab, infliximab).